Лечение при обострении панкреатита поджелудочной. Обострение хронического панкреатита: симптомы и лечение

Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, характеризующееся воспалением ткани органа, которое сохраняется в течение полугода и более. При хроническом панкреатите происходит разрушение клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают пищеварительные ферменты. На месте разрушенных клеток образуется соединительная ткань. По этой причине пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, имеют проблемы с пищеварением. Кроме того, поскольку в поджелудочной железе происходит выработка гормонов инсулина и глюкагона, ее воспаление может приводить к развитию сахарного диабета и гипогликемических состояний (состояний, обусловленных резким снижением уровня глюкозы крови).

Еще одним результатом длительно текущего воспаления железы является образование в ней камней и кист (полостей с жидкостью), которые могут препятствовать оттоку панкреатического сока из поджелудочной железы, а также (в связи с анатомической близостью железы к печеночным желчевыводящим протокам) могут создавать препятствие для выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к развитию механической желтухи.

Именно увеличению гидростатического давления внутри поджелудочной железы и активации ферментов внутри ее протоков (в норме расщепляющие белок ферменты активируются только в просвете двенадцатиперстной кишки) отводится главенствующая роль в развитии болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Хронический панкреатит: причины.

В 70% случаев в развитии хронического панкреатита повинно злоупотребление алкоголем. Часто заболевание развивается в результате изобилия в рационе жирной и жареной пищи, большого количества белка (особенно на фоне излишнего употребления алкогольных напитков). В ряде случаев панкреатит возникает, напротив, на фоне диеты с очень низким содержанием белка.

Из других причин стоит упомянуть наследственность, язвенную болезнь желудка и желчнокаменную болезнь, аутоиммунные заболевания и прием некоторых препаратов (глюкокортикоидов, тетрациклина, сульфасалазина и др.)

Хронический панкреатит: симптомы.

Пациентов с хроническим панкреатитом беспокоят боли в животе, расстройство пищеварения и эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Боль. У подавляющего большинства (85%) пациентов возникает боль в верхней половине живота. В первые годы болезни она часто интенсивная, жгучая. При длительно текущем заболевании боль становится менее выраженной. Она может быть разлитой, опоясывающей, но чаще неприятные ощущения локализуются в левом или правом подреберье, либо в подложечной области. Многие пациенты замечают связь боли с приемом пищи: она появляется или усиливается спустя 20-30 минут после еды и часто провоцируется нарушением диеты: употреблением жирных, острых, печеных блюд, сырых овощей и фруктов (особенно цитрусовых). В ряде случаев боль может носить постоянный характер и не проходить даже в промежутки между приемами пищи.

Нарушение пищеварения в той или иной степени имеется у всех больных хроническим панкреатитом, поскольку поджелудочная железа вырабатывает ферменты, участвующие в переваривании и жиров (липазы), и углеводов (амилаза), и белка (трипсин, химотрипсин). Появляется вздутие живота, повышенное газообразование, метеоризм, урчание в животе, отрыжка, тошнота. Может быть рвота, которая не приносит облегчения.

Характерным симптомом хронического панкреатита является изменение характера стула: он становится частым (2-4 раза в сутки), обильным, имеет кашицеобразную консистенцию, серый цвет, зловонный запах. Нередко при выраженной недостаточности ферментативной функции железы кал становится блестящим на вид и плохо смывается со стенок унитаза, т.к. содержит большое количество непереваренных жиров. Не менее характерно для больных панкреатитом и чередование поносов и запоров.

Поскольку и боль, и диспепсические явления обычно имеют связь с приемом пищи, многие больные начинают реже и меньше есть. Плохая усвояемость пищи и недоедание приводит к похуданию больных (при выраженном нарушении ферментативной функции поджелудочной железы). Кроме того, в тяжелых случаях может возникнуть гиповитаминоз А, D, E, K. По этой причине пациенты с хроническим панкреатитом могут отмечать появление болей в костях, ухудшение ночного зрения, неврологические нарушения.

У части пациентов разрушаются островки Лангерганса, в которых происходит синтез инсулина и глюкагона. Если больше страдает выработка инсулина, у пациента развивается сахарный диабет — повышается уровень глюкозы крови, появляются жажда, обильное мочеиспускание, потребность в приеме большого количества пищи. В случае, когда поджелудочная железа не в состоянии обеспечить должный уровень глюкагона в крови, развиваются гипогликемические состояния: появляетя волчий голод, резкая слабость, дрожь в теле, потливость. Гипогликемия может наносить серьезный вред головному мозгу, питание которого обеспечивается с помощью глюкозы.

При обострении хронического панкреатита все симптомы усугубляются: боль может стать невыносимой, режущей, характер стула изменится (скорее всего разовьется диарея), могут появиться симптомы сахарного диабета.

Если отток панкреатических ферментов из железы нарушен, может произойти их частичное проникновение в кровоток, что приведет к развитию угрожающих жизни системных осложнений, таких как гиповолемический шок, острая почечная недостаточность и др.

Хронический панкреатит: диагностика.

Для диагностики заболевания врач назначит анализ кала (копрограмму), где у больных панкреатитом может быть выявлен непереваренный жир.

В диагностике панкреатита может помочь УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТГ и МРТ) органа.

ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод исследования, при котором с помощью эндоскопа в двенадцатиперстной кишке обнаруживается место, куда открываются желчевыводящие и панкреатический протоки (большой дуоденальный сосочек). Через него протоки заполняются контрастным веществом, после чего производится рентгеновский снимок печени и поджелудочной железы. Этот метод исследования позволяет оценить проходимость протоков, обнаружить камни, кисты, подозрительные на опухоль образования.

Часто для оценки функционального состояния поджелудочной железы применяется ЛУНДТ- тест. При ЛУНДТ-тесте во время исследования пациент выпивает специальную смесь (содержащую жир, раствор глюкозы и т.д.), которая вызывает повышение секреции гормонов двенадцатиперстной кишки, секретина и панкреозимина. На присутствие этих гормонов в просвете кишки поджелудочная железа реагирует выработкой панкреатического сока, который собирается с помощью специального зонда в течение 2 часов.

Секретин-панкреазиминовый тест – при проведении этого обследования так же, как и в ЛУНДТ-тесте, в течение 2 часов производится сбор дуоденального сока с помощью зонда, но в качестве стимуляторов работы поджелудочной железой вводятся панкреозимин и секретин в виде инъекций.

Лечение хронического панкреатита.

Лечение хронического панкреатита в период ремиссии включает в себя:

I. Строгое соблюдение диеты. Поскольку именно погрешности в диете становятся пусковым механизмом каждого следующего обострения, а каждое обострение приводит к необратимой утрате функционирующих клеток поджелудочной железы, становится понятным, что соблюдение диеты – очень важный момент в вопросе сохранения работоспособности органа.

Пациент должен отказаться от употребления алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, консервов и маринадов. Предпочтение в еде следует отдавать продуктам, приготовленным на пару или в вареном виде.

Следует ограничить прием молочных продуктов (молока, сыра, творога и пр.) до 200 мл в сутки.

Из мяса стоит отдать предпочтение не жирной говядине (а не свинине), нежирному мясу птицы (курица, индейка и прочее). Можно употреблять в пищу не жирную рыбу, черную икру.

Супы следует готовить овощные, содержащие крупы.

При приготовлении каши можно добавлять небольшое количество молока, либо готовить ее на воде.

Следует ограничить употребление в пищу изделий из дрожжевого теста (есть их разрешается не чаще 1 раза в неделю), но можно использовать в диетическом питании сухое печенье, черствый белый, а также черный хлеб.

В суточном рационе больных хроническим панкреатитом должно быть не более 1 куриного яйца в сутки. Из яиц можно готовить паровой омлет.

II. Заместительная терапия ферментными препаратами. При хроническом панкреатите железистая ткань замещается соединительной, в результате чего нарушается ферментативная функция поджелудочной железы. По этой причине многим больным требуется назначение лекарств, содержащих в своем составе липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин. Подбирать дозу ферментных препаратов должен врач, поскольку их передозировка может привести к развитию воспаления кишечника (колиту).

Ферментные препараты нельзя разжевывать, т.к. они покрыты специальной кишечнорастворимой оболочкой, препятствующей высвобождению действующего вещества в желудке. В противном случае ферменты инактивируются под действием кислого желудочного сока, не достигнув двенадцатиперстной кишки.

Поскольку при панкреатите в первую очередь уменьшается выработка липазы, активность ферментного препарата определяется активностью липазы. Поэтому цифровое обозначение рядом с названием лекарства указывает на активность ферментов, содержащихся в капсуле.

К числу ферментных препаратов относятся:

• Панкреатин — по 250-500 мг, применяется 3-6 раз в день непосредственно перед едой. Следует запивать водой или фруктовым соком.

Панкреатин входит в состав многих ферментных препаратов: Панзинорма, Креона, Мезима форте, Эрмиталя и др.

• Панзинорм 10000 — принимать во время каждого приема пищи, включая легкий «перекус», по 1-2 капсулы. Максимальное количество капсул в сутки – 15.
• Креон 10000/25000 – применяется по 1 капсуле в каждый прием пищи.
• Мезим форте (Мезим форте 1000) — используется по 1-2 капсуле в каждый прием пищи, не разжевывая.

III. Устранение боли. Нередко пациентов с хроническим панкреатитом беспокоит постоянная ноющая боль в животе в проекции поджелудочной железы. Поскольку механизмов развития болевого синдрома несколько (нарушение оттока панкреатического сока по протокам, активация ферментов внутри поджелудочной железы, и др.), с целью устранения боли могут применяться препараты нескольких фармакологических групп.

1. Блокаторы протонной помпы. Они подавляют выработку в желудке соляной кислоты, которая является стимулятором секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов.

К блокаторам протонного насоса относятся:

• Омепразол (Омез) — по 20 мг 1-2 р/сут.;
• Лансопразол (Ланзап, Акриланз) — по 30 мг 1-2 раза в сутки;
• Пантопразол (Нольпаза) — по 40 мг 1 раз в сутки;
• Рабепразол (Париет) — по 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
• Эзомепразол (Нексиум) — по 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.

2. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Фамотидин (Квамател) по 20-40 мг 2 раза в сутки.
• Ранитидин (Зантак, Ранисан) по 150 мг 2 раза в сутки.

3. Спазмолитики. Эти препараты снижают давление в протоковой системе поджелудочной железы, что приводит к снижению болевых ощущений у пациента.

К спазмолитическим препаратам относятся:

• Дротаверин (Но-шпа, Спазмол) — 40 мг, по 1-2 таб. 2-3 раза в сутки.
• Мебеверин (Дюспаталин) — по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды, выпить не разжевывая.

4. Нестероидные противовоспалительные препараты. Они уменьшают воспаление и препятствуют разрушению железистой ткани поджелудочной железы.

Из НПВП при хроническом панкреатите чаще всего используют:

• Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) по 75 мг по 1-2 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель.

IV. Лечение сахарного диабета (если он есть). Проводится по стандартной схеме, как правило, препаратами инсулина в период обострения и с помощью сахароснижающих таблетированных средств в период ремиссии. Особенностью лечения сахарного диабета у панкреатических больных является значительное снижение потребности в гипогликемических препаратах (либо полное исчезновение клиники сахарного диабета) на фоне заместительной ферментной терапии.

Лечение хронического панкреатита в период обострения.

Поскольку обострение хронического панкреатита – состояние серьезное и может усугубиться развитием гиповолемического шока и других серьезных осложнений, лечение таких пациентов в большинстве случаев проводят в стационаре.

Общие принципы лечения таковы:

В первые двое суток назначается полный голод. Если показано голодание более двух дней, пациенту назначается парентеральное питание, которое подразумевает внутривенное введение питательных веществ.

Начиная с третьих суток, пациенту разрешают принимать пищу, но не более 200 мл за раз, питание должно быть частым, а пища – не жирной (особенно стоит ограничить жиры животного происхождения). Предпочтение в еде стоит отдавать углеводам (но не легкоусвояемым, какими являются, например, сладости), не твердой пищи. Пациентам нельзя принимать в пищу мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, консервы и газированные напитки, продукты, содержащие большое количество клетчатки (сырые овощи). Категорически запрещен алкоголь.

Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная аспирация (отсасывание) желудочного сока при помощи зонда в течение нескольких суток.

В первые дни болезни внутривенно, а затем в таблетированной форме назначают ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды (маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак).

При диагностике воспаления большого дуоденального сосочка могут быть применены антибиотики (ампиокс, цефаперазон, доксициклин, азитромицин и др.).

В случае, если развились системные осложнения (гиповолемический шок, органная недостаточность), должно быть назначено симптоматическое лечение исходя из клинической ситуации.

Лечение хронического панкреатита включает в себя целый комплекс мероприятий, направленных на снятие болевого синдрома, восстановление секреторной активности поджелудочной железы и предупреждение развития осложнений заболевания.

Основной метод лечения хронического панкреатита – консервативная терапия. По показаниям проводят хирургическую операцию, в ходе которой целиком или частично удаляется поджелудочная железа и её протоки. Терапия хронического панкреатита назначается в зависимости от фазы заболевания (фазы обострения или ремиссии).

Лечение хронического панкреатита в период обострения

В период обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:

1. Купирование болевого синдрома.
2. Снижение давления в протоках поджелудочной железы.
3. Коррекция водно-электролитных расстройств.
4. Снижение секреторной активности поджелудочной железы.
5. Стимуляция перистальтики кишечника.

Обезболивание

Чтобы уменьшить болевой синдром, пациенту в первые дни обострения показан голод. Затем назначается щадящая диета (стол №5). В первую очередь из рациона питания исключаются блюда, увеличивающие ферментативную активность железы. Это острая, жареная, солёная, жирная пища. Питаться лучше 5 раз в день, упор делается на белковую пищу (постные сорта мяса и рыбы, кисломолочные продукты). Чтобы пища усваивалась легче, её подают небольшими порциями, тёплой, но не горячей, в жидком или полужидком состоянии.

Важно! У пациентов, соблюдающих все принципы щадящей диеты, в 3 раза реже наблюдаются обострения, реже проводятся хирургические вмешательства, быстрее наступает выздоровление.

Если в первые дни болевой синдром не купируется, в лечение добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, диклофенак и др.) и антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен и др.). Такое сочетание препаратов снимает воспаление и боль, уменьшает токсическое влияние воспалительных агентов на организм человека.

При упорном болевом синдроме в лечение добавляют наркотические анальгетики (тримеперидин или октреотид). В качестве альтернативного метода лечения боли возможна блокада нервных стволов и сплетений.

Снижение внутрипротокового давления

При своевременном лечении гипертензии быстрее уходит боль и воспаление, а значит проходит острая фаза панкреатита. Снятие застоя в протоках поджелудочной железы возможно только при расслаблении сфинктера Одди (он располагается между главным протоком и полостью двенадцатиперстной кишки). Для лечения и снятия спазма применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин, атропин, платифиллин, метацин).

Читайте также: Октреотид: действие, противопоказания, дозировка

Коррекция водно-электролитных расстройств

Применяется с целью детоксикации и восполнения электролитных и водных потерь организма. Для этого в лечение добавляют коллоидные и белковые растворы для инфузионных вливаний. Если панкреатит протекает с распадом ткани, то возможно применение форсированного диуреза в сочетании с инфузионной терапией. В этом случае выведение воспалительных токсинов из организма больного ускоряется.

Анти секреторная терапия

Сами ферменты железы очень токсичны для неё самой. При панкреатите это токсическое влияние усиливается. Для нейтрализации применяются препараты, уменьшающие секреторную активность, что в сочетании с голодом и диетой даёт ощутимый эффект. Препараты выбора: контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин.

Усиление перистальтики

Так как при панкреатите угнетается деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, пищеварение может быть затруднено. Для усиления и стимуляции перистальтики в лечение добавляют метоклопрамид, церукал, домперидон. Эти препараты не только усиливают перистальтику, но и устраняют другие диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота и др.).

Лечение хронического панкреатита в фазу ремиссии

Вне обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:

1. Продлить фазу ремиссии, тем самым предотвращая очередное обострение.
2. Замедлить прогрессирование заболевания.
3. Предотвратить возможные осложнения.

Основной метод лечения – щадящая диета с ограничением жирной, жареной, острой и солёной пищи. Трудноперевариваемые продукты и блюда, усиливающие ферментативную активность железы, исключаются. Рацион должен состоять преимущественно из белковой пищи (нежирные сорта рыбы и мяса, кисломолочные продукты), из круп и овощей. Вся пища должна отвариваться или готовиться на пару, подавать её нужно тёплой, в жидком или полужидком состоянии. Питаться лучше по часам, пять раз в день, маленькими порциями.

На завтрак употребляют сложные углеводы (каши из круп на молоке), допускается употребление мясных продуктов. Обед обязательно должен включать суп и второе блюдо. Ужин состоит из лёгкой, некалорийной пищи (обезжиренный творог, овощное рагу). На ночь для улучшения перистальтики и работы желудочно-кишечного тракта лучше выпивать стакан кефира или другого кисломолочного напитка.
Общие правила питания при хроническом панкреатите следующие:

• Супы готовят на овощных бульонах или на бульонах из постного мяса (курица, индейка, телятина, кролик, постная говядина).
• Овощи подаются на гарнир или в виде рагу, их отваривают или готовят на пару.
• Фрукты подают в печеном виде, предпочтение отдают яблокам и грушам.
• Цельное молоко употреблять не рекомендуется, так как в нём содержится достаточно большое количество жиров.
• Исключаются алкогольные и газированные напитки. Допускаются чаи, отвары трав, компоты из сухофруктов и кисели.
• Хлеб лучше употреблять в подсушенном виде, не свежим.
• Из сладкого разрешаются пудинги, творожные запеканки.

Важно! Для лечения хронического панкреатита в период ремиссии достаточно лишь соблюдения диеты. Это полностью избавляет больного от симптомов заболевания, а значит, предотвращает обострение. Медикаментозные препараты в эту фазу назначаются только по показаниям и после консультации у специалиста.

Читайте также: Лечение билиарного панкреатита: медикаментозное и хирургическое

Симптоматическое лечение

При наличии симптомов секреторной недостаточности больному в лечение добавляется препараты ферментов поджелудочной железы. Это панзинорм, фестал, панкреатин.

Если наблюдается быстрая потеря веса (до 15 кг), то показано введение растворов аминокислот, белков, жировых эмульсий, а также витаминотерапия.

При возникновении сахарного диабета в срочном порядке назначаются пероральные сахароснижающие препараты или инъекции инсулина.

Не менее важный этап терапии хронического панкреатита – санаторно-курортное лечение. Направление в санаторий можно получить у своего лечащего врача. Стоит отметить, что все больные, страдающие хроническим панкреатитом, находятся под диспансерным наблюдением и проходят обследование и противорецидивное лечение два раза в год. При запущенных формах хронического панкреатита госпитализация может доходить до 4 раз в год.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

Хирургическое вмешательство по поводу хронического панкреатита показано в двух ситуациях:

1. При неэффективности консервативного лечения (нестерпимые боли, прогрессирование заболевание, тотальный или субтотальный панкреонекроз);
2. При возникновении осложнений.

Все оперативные вмешательства можно разделить на 2 вида: радикальные и паллиативные.

При радикальной операции выполняется тотальное (полностью), субтотальное (часть) или лобарное (дольчатое) удаление поджелудочной железы. При этом удаляются наркотизированные (отмершие, нефункционирующие) участки органа. Чаще всего такое вмешательство проводится экстренно, по жизненным показаниям. Это продлевает жизнь пациента, замедляет дальнейшее развитие заболевания, снимает явления интоксикации организма. Однако после такой операции больному показана пожизненная заместительная ферментная терапия, также достаточно часто возникают серьёзные осложнения.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Цели лечения хронического панкреатита:

• Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.).
• Предупреждение развития осложнений.
• Профилактика рецидивирования.

В период обострения хронического панкреатита основные лечебные мероприятия направлены на снятие остроты воспалительного процесса и инактивацию панкреатических ферментов. В период ремиссии лечение в основном сводится к симптоматической и заместительной терапии.

В период выраженного обострения хронического панкреатита лечение, как и при остром панкреатите, проводится обязательно в стационаре (в палате интенсивной терапии, в хирургическом или гастроэнтерологическом отделениях). Следовательно, при первых достаточно четких признаках обострения заболевания больного следует обязательно госпитализировать, поскольку предсказать дальнейшее развитие болезни в условиях пребывания больного дома, без постоянного врачебного контроля и своевременной коррекции лечебных мероприятий, крайне трудно, т. е. прогноз непредсказуем.

Обычно назначают холод на эпигастральную область и зону левого подреберья (резиновый «пузырь» со льдом) или же проводят так называемую локальную желудочную гипотермию в течение нескольких часов.

В первые 2-3 дня необходим «функциональный покой» для поджелудочной железы. С этой целью больным назначают голод и разрешают принимать только жидкость в количестве 1 -1,5 л/сут (по 200-250 мл 5-6 раз в день) в виде минеральной воды боржом, джермук и др., близких по составу, в теплом виде, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1-2 стакана в сутки). Нередко приходится прибегать к постоянной чреззондовой (лучше использовать тонкий чрезназально введенный зонд) аспирации желудочного сока (особенно при отсутствии эффекта в первые часы от других лечебных мероприятий и наличии анамнестических указаний на желудочную гиперсекрецию при предыдущих обследованиях), поскольку хлористоводородная кислота желудочного сока, поступая в двенадцатиперстную кишку и действуя на ее слизистую оболочку через выделение секретина, стимулирует панкреатическую секрецию, т. е. условия «функционального покоя» поджелудочной железы, несмотря на воздержание больного от приема пищи, не соблюдаются. Учитывая, что при положении больного лежа на спине желудочный сок в основном скапливается в области тела и дна желудка, именно в этих его отделах и следует устанавливать аспирационные отверстия зонда. Контроль правильности установки зонда осуществляется по оценке длины введенной части зонда или рентгенологически (желательно с этой целью использовать рентгеноконтрастные зонды), а также по «успешности» аспирации кислого желудочного содержимого. Независимо от того, проводится аспирация желудочного сока или нет, больным 5-6 раз в день назначают антациды (микстура Бурже, алмагель, антацидно-вяжущая смесь, имеющая следующий состав: каолин - 10 г, карбонат кальция, окись магния и субнитрат висмута по 0,5 г - порошок принимают в виде взвеси в теплой воде - 50-80 мл - или вводят через зонд либо дают выпить больному медленно, маленькими глотками) или другие препараты, связывающие хлористоводородную кислоту желудочного сока. Если больному проводится постоянная аспирация желудочного сока, ее на время приема антацида и еще на 20-30 мин временно прекращают.

В последнее время с целью подавления желудочной секреции используют блокаторы Н2-рецепторов, обладающие мощным антисекреторным действием: циметидин (беломет, гистодил, тагамет, цинамет и др.) и более новые препараты - ранитидин (зантак) и фамотидин.

Циметидин (и его аналоги) назначают внутрь по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, так что суточная его доза равна 1 г для человека с массой тела около 65-70 кг. Имеются формы этих препаратов для внутримышечного и внутривенного введения, что при обострении панкреатита предпочтительнее (например, ампулы гистодила по 2 мл 10% раствора). Ранитидин назначают по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь, фамотидин по 20 мг 2 раза в день или однократно на ночь; при остром панкреатите и обострении хронического предпочтительнее их парентеральное введение. Считается перспективным использование соматостатина при лечении обострений хронического панкреатита, однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Используют следующие схемы комбинированного лечения при панкреатической внешнесекреторной недостаточности ферментными, антацидными, антихолинергическими средствами и блокаторами H2-рецепторов.

• I. Ферментный + антацидный препарат.
• II. Ферментный препарат +блокатор Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или др.).
• III. Ферментный + антацидный препарат + блокатор Н2-рецепторов.
• IV. Ферментный препарат + блокатор Н2-рецепторов + антихолинергический препарат.

С этой же целью, а также для снятия болей больным нередко назначают антихолинергические средства (сульфат атропина по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно, метацин по 1-2 мл 0,1% раствора подкожно, платифиллин по 1 мл 0,2% раствора несколько раз в день подкожно, гастроцепин или пиренцепин - 1 ампула внутримышечно или внутривенно и др.). С целью «снятия отека» поджелудочной железы в острый период заболевания нередко рекомендуют назначать диуретические препараты, и, хотя достаточно убедительные данные по этому вопросу в литературе отсутствуют (публикуется много противоречивых сообщений), эти рекомендации все же, на наш взгляд, заслуживают внимания. П. Бэнкс (1982), известный американский специалист по заболеваниям поджелудочной железы, при отечной форме панкреатита особенно рекомендует применять диакарб не только как диуретик, но и препарат, к тому же понижающий желудочную секрецию.

Устранение болей при обострении панкреатита достигается назначением в первую очередь опять-таки антихолинергических средств и миотропных спазмолитиков (но-шпа, гидрохлорид папаверина) с целью расслабить сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, снизить давление в протоковой системе и облегчить поступление панкреатического сока и желчи из протоков в двенадцатиперстную кишку. Некоторые гастроэнтерологи рекомендуют применение нитроглицерина и других нитропрепаратов, которые также расслабляют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Следует отметить, что нитроглицерином уже сравнительно давно и нередко с успехом пользуются врачи «скорой помощи» для снятия приступа (хотя бы на время) желчнокаменной болезни. Неплохо снижает тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы эуфиллин при внутримышечном (1 мл 24% раствора) или внутривенном (10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы) введении.

При упорных и достаточно сильных болях дополнительно вводят анальгин (2 мл 50% раствора) или баралгин (5 мл), нередко комбинируя их с введением антигистаминных препаратов: димедрола 2 мл 1 % раствора, супрастина 1-2 мл 2% раствора, тавегила 2 мл 0,1% раствора или другими препаратами этой группы. Антигистаминные препараты, помимо основного своего действия, оказывают также седативный, легкий снотворный (особенно димедрол) и противорвотный эффект, что в данном случае весьма полезно. Только при отсутствии эффекта прибегают к помощи наркотических анальгетиков (промедол), но ни в коем случае не вводят морфин, так как он усиливает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

С целью детоксикации внутривенно вводят гемодез; при сильной, трудно поддающейся купированию рвоте возникают гипогидратация, гиповолемия, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение поджелудочной железы и способствует прогрессированию заболевания. В этих случаях, помимо гемодеза, также вводят растворы альбумина, плазму и другие плазмозамещающие жидкости.

Антибиотики широкого спектра действия в достаточно больших дозах (ампициллин по 1 г 6 раз в день внутрь, гентамицин по 0,4-0,8 мг/кг 2-4 раза в день внутримышечно и др.) широко применяют при обострении хронического панкреатита. Однако, по мнению многих гастроэнтерологов, антибактериальная терапия при остром панкреатите и обострении хронического в большинстве случаев не улучшает клиническое течение заболевания и, назначая их, можно рассчитывать лишь на предупреждение инфицирования некротических масс и профилактику образования абсцессов.

Наконец, последнее направление лечебных мероприятий при панкреатите - это подавление активности панкреатических ферментов с помощью вводимых внутривенно антиферментных препаратов: трасилола, контрикала или гордокса. В настоящее время их эффективность многими отрицается, хотя, возможно, со временем при более четком определении показаний к их применению они окажутся полезными при определенных формах заболевания и на ранних его стадиях. Некоторые авторы сообщают об успешном применении перитонеального диализа в особо тяжелых случаях с целью удаления из брюшной полости активированных панкреатических ферментов и токсичных веществ.

Некоторые гастроэнтерологи при обострении хронического панкреатита с успехом проводили лечение гепарином (по 10 000 ЕД ежедневно) или аминокапроновой кислотой (150-200 мл 5% раствора внутривенно капельно, на курс 10-20 вливаний), однако эти данные нуждаются в дополнительной проверке. Применение кортикостероидных гормонов, рекомендуемое некоторыми гастроэнтерологами, по мнению многих других, вряд ли оправдано.

Все эти мероприятия выполняются в первые часы обострения заболевания, при отсутствии эффекта врачу приходится искать объяснение этому, исключать возможные осложнения, решать вопросы о целесообразности уже хирургического лечения заболевания.

В случаях успешности терапии и стихания симптомов обострения желудочный аспирационный зонд может быть удален через 1 -1,5-2 сут, однако лечение антацидными препаратами и блокаторами Н2-рецепторов продолжают. Разрешают прием пищи очень маленькими порциями 5-6 раз в день (диета типа 5п, включающая слизистые крупяные супы, протертые каши на воде, небольшое количество белкового омлета, свежеприготовленного творога, мясного суфле из нежирного мяса и др.). Эта диета малокалорийная, с резким ограничением жира, механически и химически щадящая. В последующие дни диету постепенно и понемногу расширяют с учетом дальнейшей динамики болезни, однако запрещаются жирные, жареные, острые блюда и продукты, вызывающие сильную стимуляцию секреции пищеварительных соков. В ближайшие дни уменьшают дозы вводимых лекарственных препаратов, некоторые из них отменяют, оставляя на 2-3 нед, а при показаниях и на более длительный срок лишь антациды и блокаторы Н2-рецепторов. В большинстве случаев стабилизация состояния больных достигается через 1-1,5-2 нед от начала лечения.

Основной целью всех лечебных мероприятий при хроническом панкреатите в стадии ремиссии является стремление добиться полного излечения от заболевания (что не всегда возможно при длительно протекающей болезни - 5-10 лет и более), предотвращения рецидивов болезни, и если невозможно полное излечение, то устранение (по мере возможности) его симптомов, причиняющих страдания больным.

Важнейшее значение имеет устранение этиологического фактора заболевания. При алкогольных панкреатитах это настоятельные, аргументированные рекомендации прекратить употребление алкоголя, разъяснение больным его вреда, в необходимых случаях - лечение от алкоголизма. При так называемых холецистопанкреатитах консервативное или оперативное лечение холецистита, желчнокаменной болезни.

Важнейшее значение имеют регулирование питания и соблюдение определенной диеты - ограничение или полное исключение из пищи продуктов, которые резко стимулируют функции поджелудочной железы (исключение из пищевого рациона животных жиров, особенно свиного, бараньего жира, жареных, острых блюд, крепких мясных супов, бульонов и др.).

Методы патогенетического лечения в настоящее время недостаточно хорошо разработаны. К рекомендациям применять с этой целью кортикостероидные препараты следует отнестись очень осторожно, в основном их назначение оправдано при недостаточности функции надпочечников.

В период ремиссии хронического панкреатита некоторые больные чувствуют себя вполне удовлетворительно (часть больных с I стадией заболевания и отдельные больные со II стадией); у многих же больных сохраняются те или иные симптомы страдания (боли, диспепсические расстройства, прогрессирующее падение массы тела и др.). В одних случаях отмечаются лишь субъективные признаки болезни, в других - и изменения, выявляемые врачом или при специальных методах исследования (в основном это больные со II и особенно с III стадией заболевания). Во всех случаях необходим дифференцированный, индивидуализированный выбор лечебных мероприятий.

К советам, периодически встречающимся в медицинской литературе, применять при хроническом панкреатите так называемые иммуномодуляторы (некоторые авторы рекомендуют левамизол, тактивин и др.), по-видимому, следует отнестись также весьма осторожно. Во-первых, далеко не всегда ясно то «иммунологическое звено» патогенеза хронического панкреатита, на которое (и как) следует воздействовать. Во-вторых, в этих случаях необходимы максимально возможные в настоящее время иммунологические исследования и динамический иммунологический контроль - все это на практике пока весьма трудно осуществимо.

В период ремиссии заболевания, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие ряда больных, а в некоторых случаях - даже полное или почти полное отсутствие симптомов заболевания, больным хроническим панкреатитом необходимо четко соблюдать режим приема пищи (5-6 раз в день). Желательно принимать пищу точно «по расписанию» в одни и те же часы, с приблизительно равными временными интервалами между каждым приемом пищи. Необходимо настоятельно предупреждать больных о необходимости тщательнейшего пережевывания пищи. Некоторые сравнительно твердые продукты питания (жесткие сорта яблок, жесткое отварное мясо и др.) следует рекомендовать принимать в пищу в измельченном (протертом или провернутом через мясорубку) виде.

Учитывая, что при хроническом панкреатите нередко возникает инкреторная недостаточность поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет), с профилактической целью больным хроническим панкреатитом следует рекомендовать в пищевом рационе ограничить (или лучше всего исключить) «наиболее простые» углеводы - моно- и дисахариды, в первую очередь сахар.

При отсутствии симптомов болезни и хорошем самочувствии больных специальной лекарственной терапии не требуется.

При лекарственной терапии хронического панкреатита стремятся достигнуть следующих основных целей:

1. купирования панкреатических болей, в ряде случаев - довольно мучительных;
2. нормализации пищеварительных процессов в тонкой кишке, нарушенных вследствие недостатка панкреатических ферментов;
3. нормализации или по крайней мере некоторого улучшения процессов всасывания в тонкой кишке;
4. компенсации недостаточности кишечного всасывания внутривенным (капельным) введением альбумина, плазмы или специальных комплексных лекарственных препаратов для парентерального питания (содержащих незаменимые аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты, основные ионы и витамины);
5. компенсации инкреторной недостаточности поджелудочной железы (при ее возникновении).

При отечной форме хронического панкреатита в комплекс лечебных мероприятий включают мочегонные средства (диакарб, фуросемид, гипотиазид - в обычных дозах), верошпирон. Курс лечения - 2-3 нед.

В случаях, когда больные хроническим панкреатитом предъявляют жалобы на боли в левом подреберье (предположительно обусловленные поражением поджелудочной железы), следует попытаться установить, обусловлены они отеком (и, следовательно, увеличением) поджелудочной железы, растяжением ее капсулы, хроническим периневральным воспалением, соляритом или же закупоркой главного протока камнем. В зависимости от причины подбираются и соответственные лекарственные препараты. В случае закупорки главного протока конкрементом или же спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы назначают антихолинергические и миотропные спазмолитические препараты (сульфат атропина внутрь по 0,00025-0,001 г 2-3 раза в день, подкожные инъекции по 0,25- 1 мл 0,1% раствора; метацин внутрь по 0,002-0.004 г 2-3 раза в день, гастроцепин или пирензепин по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до приема пищи внутрь или парентерально - внутримышечно или внутривенно по 5-10 мг 2 раза в день, но-шпу по 0,04-0,08 г 2-3 раза в день внутрь или по 2-4 мл 2% раствора внутривенно, медленно и другие препараты этих групп). При достаточно сильных и постоянных болях, обусловленных периневральным воспалением или же соляритом, можно рекомендовать ненаркотические анальгетики (анальгин внутримышечно или внутривенно по 1-2 мл 25% или 50% раствора 2-3 раза в день, баралгин по 1 - 2 таблетки внутрь 2-3 раза в день или в случае особо сильных болей внутривенно медленно по 1 ампуле - 5 мл - 2-3 раза в день). В крайнем случае и на короткий срок можно назначать промедол (внутрь по 6,025-0,05 г 2-3 раза в день или по 1 - 2 мл 1% или 2% раствора подкожно также 2-3 раза в день). Морфин назначать не следует даже при очень сильных болях, прежде всего потому, что он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшает отток панкреатического сока и желчи, тем самым он может способствовать прогрессированию патологического процесса в поджелудочной железе.

У некоторых больных сильные боли удавалось купировать паранефральной или паравертебральной новокаиновой блокадой. В отдельных случаях удавалось снимать мучительные боли с помощью метода рефлексотерапии (по-видимому, вследствие психотерапевтического эффекта?). Неплохой эффект дают некоторые физиотерапевтические процедуры. На протяжении более 4 лет в нашей клинике при хроническом панкреатите (болевой форме) с успехом используется с этой целью электродрегинг (вариант методики электрофореза) контрикала - 5000 ЕД контрикала в 2 мл 50% раствора димексида. Применяют также УВЧ в атермическои дозировке и некоторые другие физиотерапевтические методы.

При нестерпимо сильных болях в отдельных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.

При солярите и соляргии могут оказаться достаточно эффективными ганглиоблокаторы и спазмолитики (ганглерон по 1-2-3 мл 1>5% раствора подкожно или внутримышечно, бензогексоний по 1 -1,5 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно или другие препараты этой группы).

Если у больных хроническим панкреатитом появляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (недостаточное содержание в панкреатическом соке ферментов - липазы, трипсина, амилазы и др.), о чем можно судить при возникновении у больных диспепсических явлений, «панкреатогенных» поносов, характерных изменений результатов копрологических исследований: стойко отмечается стеаторея, в меньшей степени - креато- и амилорея - необходимо назначение лекарственных препаратов, содержащих эти ферменты и облегчающих переваривание в тонком кишечнике пищевых веществ.

Рекомендуя больным хроническим панкреатитом те или иные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, следует учитывать, что они трудно поддаются стандартизации, даже препараты одной и той же фирмы, выпущенные с определенным интервалом времени, могут несколько различаться по своей активности. Поэтому не во всех случаях устойчив эффект от применения этих препаратов. Следует также учитывать индивидуальные особенности организма больного: одним пациентам лучше помогают одни препараты, другим - другие. Поэтому, назначая те или иные ферментные препараты, следует обязательно осведомиться у больного, какие из этих лекарств лучше помогали и лучше переносились при применении в прошлом.

Тактика применения ферментных препаратов, рекомендуемая разными школами гастроэнтерологов, несколько различается. Так, можно назначать препараты панкреатических ферментов до еды (приблизительно за 20-30 мин) или во время еды, при каждом приеме пищи. У больных с повышенной или нормальной желудочной секрецией лучше назначать панкреатические ферменты до еды и в сочетании с антацидами, предпочтительно жидкими или гелеобразными, в том числе и «щелочной» минеральной водой типа боржом, смирновская, славяновская, джермук и др. Эта рекомендация обусловлена тем, что панкреатические ферменты наиболее активны при нейтральной или слабощелочной реакции среды рН 7,8-8-9. При рН ниже 3,5 активность липазы утрачивается, трипсин и химотрипсин инактивируются пепсином желудочного сока. При гипохлоргидрии и особенно желудочной ахилии целесообразно назначать препараты ферментов поджелудочной железы во время еды.

Последнее время препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, рекомендуют принимать, сочетая их с блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или фамотидин), которые наиболее сильно подавляют желудочную секрецию.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов (по 1-2 таблетки или капсуле 3-4-5-6 раз в день до 20-24 таблеток в сутки). В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, оказывается более эффективной комбинация стандартного препарата (панзинорм, фестал и др.), содержащего три основных фермента, с панкреатином, чем двойное увеличение дозы этого препарата. По-видимому, это объясняется тем, что панкреатин, помимо основных - липазы, трипсина и амилазы, также содержит и другие ферменты поджелудочной железы - химотрипсин, экзопептидазы, карбоксипептидазы А и В, эластазу, коллагеназу, дезоксирибонукулеазу, рибонуклеазу, лактазу, сахаразу, мальтазу, эстеразы, щелочную фосфатазу и ряд других.

В литературе широко дискутируется вопрос, в какой лекарственной форме панкреатические ферменты наиболее эффективны - в виде таблеток (драже) или в капсулах? По-видимому, использование препаратов поджелудочной железы в виде порошка или мелких гранул, заключенных в капсулу, растворяющуюся в тонкой кишке, более оправдано, чем в виде таблеток или драже (a priori), поскольку нет достаточной уверенности, что таблетированные препараты достаточно быстро и своевременно растворяются в двенадцатиперстной или тощей кишке, а не «проскочат» в нерастворимом виде в более проксимальные отделы тонкой кишки, не приняв участия в пищеварительных процессах.

Некоторые гастроэнтерологи в особо тяжелых случаях хронического панкреатита рекомендуют назначать препараты панкреатического фермента в больших дозах каждый час (кроме ночного сна), независимо от приема пищи - 16-26-30 таблеток или капсул в день. Возможно, эта тактика имеет некоторые преимущества - равномерное поступление ферментов поджелудочной железы в кишечник (ведь, учитывая довольно длительную задержку пищи в желудке и порционное ее поступление в кишечник, пищеварительные процессы в тонкой кишке проходят почти беспрерывно, поэтому и потребность в панкреатических ферментах существует почти постоянно - тонкая кишка практически не бывает без химуса).

Усиление эффективности ферментной терапии достигается в тех случаях, когда это необходимо, параллельным назначением препаратов, угнетающих желудочную секрецию (конечно, не в случаях, когда имеет место желудочная ахилия). Наиболее эффективным с этой целью является комбинация блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин и др.) с антихолинергическими средствами (сульфат атропина, метацин, гастроцепин).

Применение антихолинергических средств, помимо их угнетающего влияния на желудочное сокоотделение (напомним, что кислый активный желудочный сок препятствует действию панкреатических ферментов, для которых оптимальной является нейтральная или слабощелочная реакция среды, а некоторые из них он инактивирует или разрушает), но и замедляет пассаж пищевых веществ по тонкой кишке. Это последнее действие антихолинергических средств увеличивает время пребывания химуса в тонкой кишке, что способствует пищеварительным процессам и всасыванию (так, удлинение времени контакта конечных продуктов пищеварения со слизистой оболочкой тонкой кишки заметно усиливает и их всасывание).

Эффективность лечения препаратами панкреатических ферментов и контроль правильности и адекватности подобранной дозы препаратов осуществляется, ориентируясь на динамику субъективных ощущений больных и некоторых объективных показателей: уменьшения или исчезновения диспепсических явлений, метеоризма, возникновения тенденции к нормализации или полной нормализации частоты стула и характера испражнений, результатов повторных копрологических микроскопических исследований, замедления снижения или возникновения тенденции к положительной динамике массы тела больного.

Крайне осторожно (если не вообще отрицательно) следует отнестись к рекомендациям некоторых гастроэнтерологов при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применять с целью стимуляции ее функции гормоны секретин и панкреозимин. Во-первых, их действие весьма кратковременно (несколько десятков минут), а во-вторых, - и, по-видимому, это главное - пытаясь стимулировать функцию поджелудочной железы, можно вызвать обострение панкреатита.

Следующее направление терапевтических мероприятий при хроническом панкреатите, особенно для больных со II или III стадией заболевания, - компенсация нарушенных процессов всасывания в тонкой кишке. Как установлено, недостаточное всасывание конечных продуктов гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты и др.) при хроническом панкреатите возникает в основном вследствие действия двух факторов: нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если первый фактор удается в большинстве случаев компенсировать адекватной дозой панкреатических ферментов, то уменьшить воспалительные процессы в слизистой оболочке бывает возможно применением лекарственных средств, обладающих местным защитным (обволакивающим и вяжущим) действием на слизистую оболочку. С этой целью обычно применяют те же средства, что и при хроническом энтерите и энтероколите, - нитрат основной висмута по 0,5 г, каолин (глина белая) по 4-10-20 г на прием, карбонат кальция по 0,5 г. Каждый из этих препаратов можно принимать либо отдельно 5-6 раз в день, лучше в виде взвеси в небольшом количестве теплой воды, либо, что предпочтительнее, вместе (можно выпить эту комбинацию в указанных дозах на один прием в виде порошка) также 4-5-6 раз в день. Можно использовать также некоторые лекаственные растения, настои или отвары из которых обладают вяжущим действием: настой из корня алтея (5 г на 200 мл воды), отвар из корневища лапчатки (15 г на 200 мл воды), корневище с корнями синюхи (15 г на 200 мл воды), настой или отвар плодов черемухи (10 г на 200 мл воды), настой соплодий ольхи (10 г на 200 мл воды), настой травы зверобоя (10 г на 200 мл воды), настой цветков ромашки (10-20 г на 200 мл воды) и др.

Больным хроническим панкреатитом с более выраженной внешнесекреторной недостаточностью (II-III степени) и симптомами мальабсорбции с целью увеличения поступления в организм необходимых для покрытия энергических расходов легкоусвояемых пищевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно к обычным диетическим рекомендациям (диета № 5п) специальные питательные смеси (энпиты) или при их отсутствии - детские питательные смеси. Особенно полезны смеси для парентерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами (типа препарата вивонекс, выпускаемого за рубежом). Поскольку не все питательные смеси имеют достаточно приятный вкус и, кроме того, у больных бывает снижен аппетит, эти питательные смеси можно вводить в желудок через зонд 1-2-3 раза в день между приемами пищи.

В еще более тяжелых случаях, при выраженных явлениях мальабсорбции и значительном похудании больных назначают дополнительно специальные препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, липофундин и др.). Все эти препараты вводят внутривенно, очень медленно (начиная с 10-15-20 капель в минуту, затем через 25-30 мин несколько быстрее - до 40-60 капель в минуту) по 400-450 мл 1-2 раза в день; длительность введения каждой дозы 3-4 ч, интервалы между введениями этих препаратов 2-5 дней, на курс 5-6 вливаний. Конечно, эти вливания могут проводиться только в условиях стационара. С целью устранения гипопротеинемии можно использовать и плазму крови.

Больным со значительным снижением массы тела с целью улучшения усвоения белка организмом назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 0,005-0,01 г (1-2 таблетки по 5 мг) 2-3 раза в день перед едой, ретаболил (внутримышечно в виде масляного раствора) по 0,025-0,05 г вводят 1 раз в 2-3 нед, на курс 6-8-10 инъекций. Клинически лечение этими препаратами проявляется в улучшении аппетита постепенном нарастании массы тела больных, улучшении их общего состояния, а в случаях, протекающих с дефицитом кальция и остеопорозом, - и в ускорении кальцификации костей (при обеспечении дополнительного поступления солей кальция в организм).

При длительно протекающем панкреатите вследствие вторичного вовлечения в воспалительный процесс тонкой кишки и нарушения всасывания в ней нередко отмечаются признаки витаминной недостаточности. Поэтому больным показаны поливитамины (3-4 раза в день по 1-2 драже) и отдельные витамины, особенно В2, Вб, B12, никотиновая и аскорбиновая кислота, а также жирорастворимые витамины, в первую очередь А и D. При явных признаках авитаминоза отдельные, особенно необходимые, витамины можно вводить дополнительно в виде инъекций. Следует помнить, что при длительном течении хронического панкреатита могут наблюдаться дефицит витамина Bi2 и обусловленная им анемия. При недостатке в организме ионов железа также может возникать анемия, при одновременном недостатке и витамина B12, и ионов железа - смешанная, полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании Са 2+ постепенно развивается остеопороз. Поэтому при снижении этих ионов (Са 2+ , Fe 2 " 1 ") в сыворотке крови больных, тем более при выявлении клинических признаков их недостаточности, следует обеспечить их дополнительное введение, лучше - парентеральное. Так, хлорид кальция вводят 5-10 мл 10% раствора в вену ежедневно или через день медленно, очень осторожно. Феррум Лек вводят внутримышечно или внутривенно по 0,1 г в день в соответствующих ампулах для внутримышечного (по 2 мл) или вутривенного (по 5 мл) введения. Внутривенно препарат вводят медленно.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы требует соответствующих коррекций диетических и лечебных мероприятий - как при сахарном диабете. По мнению многих гастроэнтерологов, сахарный диабет встречается приблизительно у 30-50% больных некальцифицирующим и у 70-90% больных кальцифицирующим панкреатитом. При этом считается, что снижение толерантности к глюкозе встречается даже чаще и возникает раньше, чем появляется стеаторея. Следует иметь в виду, что сахарный диабет, возникающий на фоне хронического панкреатита, имеет свои особенности: поражение воспалительно-склеротическим процессом панкреатических островков снижает продукцию не только инсулина, но и глюкагона. Течение симптоматического диабета при этом заболевании и гипергликемия весьма лабильны. В частности, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться вследствие недостаточной продукции глюкагона значительным, неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы крови. Недостаточной продукцией глюкагона объясняется также относительно редкое возникновение у таких больных диабетического кетоацидоза, поскольку в этом случае снижается способность ткани печени превращать свободные жирные кислоты в ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты. В литературе отмечается сравнительно редкое возникновение некоторых осложнений сахарного диабета при хроническом панкреатите - ретинопатии, нефропатии, микроангиопатии, сосудистых осложнений. При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, следует в основном использовать пероральные сахаропонижающие препараты, повышающие толерантность к глюкозе.

Считается, что больным хроническим панкреатитом целесообразно периодически, 3-4 раза в год, проводить лечение препаратами, оказывающими стимулирующее действие на метаболические процессы (пентоксил, который назначают по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил по 0,5-1 г 3-4 раза в день). Курс лечения одним из этих препаратов 3-4 нед. Раньше одновременно с этими препаратами назначали так называемые липотропные средства - метионин или липокаин, однако эффективность их невелика.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение следует направить на решение следующих задач:

• уменьшение панкреатической секреции;
• купирование болевого синдрома;
• проведение заместительной ферментной терапии.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, когда боли не купируются никакими терапевтическими мероприятиями: при рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и (или) главного протоков, абсцедировании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями течения воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения. Так, при нестерпимо сильных болях производят спланхнэктомию и ваготомию, перевязку или обструкцию главного протока акриловым клеем и др. В других, также тяжело протекающих случаях выполняют дистальную или проксимальную резекцию поджелудочной железы (при псевдокисте, при редко встречающемся ограниченном воспалительном процессе, преимущественно в области хвоста или головки поджелудочной железы и др.), панкреатодуоденальную резекцию, дренирование главного протока и другие виды оперативных вмешательств, характер которых определяется конкретными особенностями каждого случая заболевания. Естественно, что в послеоперационном периоде проводятся диетические и лечебные мероприятия, как при обострении панкреатита, а в отдаленные сроки в зависимости от особенностей и тяжести течения - как при хронической форме заболевания.

Случаев самостоятельного излечения хронического панкреатита нам не приходилось наблюдать. Однако, как показывает наш опыт, значительное улучшение течения заболевания под влиянием систематически проводимых лечебных мероприятий у больных, находящихся на диспансерном наблюдении, и возникновение стойкой ремиссии на протяжении длительного периода наблюдения (на протяжении 5-7 лет и более) вполне возможно у большинства больных.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначаются голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока.

При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

Через 3-5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50-75 г жиров, 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков.

Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 10 000-30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи.

Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчи и экстрактов слизистой оболочки желудка (панкреатин).

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможны уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателями правильно подобранной дозы ферментов выступают стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе), дальнейшее увеличение доз нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН. Кроме инактивации ферментов при низком рН увеличивается секреция жёлчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком рН дуоденального содержимого рекомендуют сочетать приём ферментов с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина).

Дальнейшее ведение больного

После купирования обострения хронического панкреатита рекомендуют диету с низким содержанием жира, постоянную заместительную терапию ферментными препаратами.

Обучение больного

Необходимо объяснить больному, что приём ферментных препаратов должен быть постоянным, дозу ферментов пациент может корректировать в зависимости от состава и объёма принимаемой пищи.

Важно объяснить, что длительный приём ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Прогноз хронического панкреатита

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70-80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия хронического панкреатита возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

Обострения панкреатита могут возникать по причинам:

1. Неправильное питание:
   • Переедание
   • Несоблюдение режима питания
   • Неравномерное питание, голодание
2. Нервные переживания, стрессы.

Сколько длится обострение?

Симптомы

Первые признаки обострения панкреатита:

• боль в животе, отдающая в спину
• горечь во рту
• рвота желчью
• частый стул, жидкий с примесью жира

Симптомы хронического панкреатита в стадии обострения осложняются еще и тем, что болевой синдром и рвоту сложно купировать даже медикаментами.

В такой ситуации не стоит заниматься самолечением, срочная госпитализация поможет справиться с обострением.

Пренебрежение стационарным лечением либо приемом назначенных препаратов приводит все к юольшему повреждению ткани железы, усложняя дальнейшее течение болезни и ее лечение.

Обострение при беременности

Хронический панкреатит, сам по себе, за исключением острой формы течения, не является противопоказанием к зачатию и вынашиванию плода. При таком заболевании как панкреатит, следует планировать беременность на период стойкой ремиссии и не забывать о соблюдении диеты. Однако даже при строгом соблюдении диеты и рекомендаций врача может наступить обострение заболевания. Читайте, и чем снять боль.

Во время беременности самолечение недопустимо. При проявлении любых симптомов, приносящих дискомфорт, незамедлительно следует обращаться за медицинской помощью. Симптомы же обострения панкреатита у беременной женщины аналогичны со стандартными признаками у взрослых людей.

Тошнота и рвота должны также насторожить будущую маму, потому что обострение панкреатита легко спутать с токсикозом

Что делать при обострении?

При обострении панкреатита важно купировать боль. И воплотить несколько изменений в своем образе жизни чтобы предотвратить учащение рецидивов:

• Нужно сменить рацион на максимально щадящий, питаться кашами, нежирными супами, печеными фруктами, диетической говядиной.
• Разбивать питание на более мелкие порции и питаться немного чаще.
• Прикладывать холод к левому подреберью

Под рукой обязательно должны быть спазмолитики и ферментные препараты.

Если вам их еще не назначили – обязательно обратитесь к гастроэнтерологу.

Ели происходит обострение хронического панкреатита, следует незамедлительно прекратить раздражать ЖКТ, первые двое суток исключить питание.

• Пейте минеральную воду без газа или несладкий отвар шиповника.
• На третий день можно ввести в рацион кисели и слизистые супы, каши.
• Исключите твердую пищу на неделю или даже две.

В домашних условиях при обострении панкреатита снять боль можно лишь льдом либо массажем стоп. Принимать лекарственные препараты спазмолитики до приезда скорой не рекомендовано.

Лечение в фазе обострения

Из меню допустимы слизистые супы и каши, вегетарианские супы и каши на воде.

В первую очередь, необходимо купировать боль (назначаются спазмалитики и анальгетики) и создать функциональный покой для желудка (обеспечить обильное щелочное питье).

Лекарства при обострении панкреатита:

• Также в курс лечения входит ингибиция протеаз и кининов, препараты вводятся внутривенно капельно.
• В дальнейшем нужно устранить отек поджелудочной железы, назначаются мочегонные.
• Затем следует заняться восстановленем сосудистой микроциркуляции при помощи гепарина и антиагрегантов. Корреция внешнесекреторной недостаточности проводится при помощи полиферментных препаратов.
• В случае выявления сопутствующего воспалительного процесса назначаются противовоспалительные средства и антибиотики.

Диетическое питание при панкреатите — основа на пути к ремиссии

При обострении панкреатита лечение в домашних условиях недопустимо, поскольку в 10% случаев данное заболевание лечится посредством хирургической операции при диагностировании органических изменнений желудка.

Противовоспалительные средства, допустимые к приему при обострении:

• парацетамол,
• ибупрофен,
• диклофенак,
• дексалгин,
• кетанов

Спазмолитические препараты:

• дротаверин
• папаверин
• мебеверин

• панзинорм
• креон
• пангрол

Ингибиторы:

• рабепразол
• ранитидин

Диета при обострении

Так как данное заболевание подлежит стационарному лечению, диета при обострении хронического панкреатита назначается врачом. Меню данной диеты называется стол №5п. Первые двое суток питание исключено, рекомендовано обильное питье – минеральные воды типа «Боржоми». В дальнейшем постепенное расширение стола щадящими блюдами.

Диета при панкреатите поджелудочной железы при обострении должна быть строго соблюдена и отхождения от назначений недопустимы.

Все, что можно есть при обострении панкреатита, рекомендовано к повседневному применению больных. Данные блюда будут только полезны для нормализации пищеварения. Пить при обострении панкреатита следует щелочные минеральные воды, кисели и отвар шиповника.

Видео

Смотрите видео ролик о том, как лечить приступ панкреатита:

Поджелудочная железа – орган, который относится одновременно к двум разным системам организма. Во-первых, именно в этой железе вырабатывают специфические ферменты, которые активно участвуют в процессе пищеварения. Во-вторых, поджелудочная железа вырабатывает инсулин – этот орган относится и к пищеварительной, и к эндокринной системам организма.

Возможные патологии

Заболевания поджелудочной железы имеет достаточно много разновидностей – от классического воспаления до сахарного диабета. Вряд ли стоит рассматривать лечение в домашних условиях сахарного диабета – такого направления просто не существует, пациент должен находиться под постоянным контролем со стороны медицинских работников и принимать специальные лекарственные препараты. Да и новообразования доброкачественного характера в поджелудочной железе должны быть под наблюдением врачей – как правило, специалисты либо назначают хирургическое вмешательство, либо просто ведут наблюдение за опухолью.

Самым распространенным заболеванием поджелудочной железы считается панкреатит, который может протекать в острой или хронической форме. В первом случае в домашних условиях больной вряд ли что-то сможет сделать для облегчения состояния – интенсивные боли многократная рвота подразумевают обращение в лечебное учреждение. А вот хроническая форма панкреатита (воспаление поджелудочной железы) вполне может быть рассмотрена в данном материале.

Причины хронического панкреатита

Чаще всего причиной хронического панкреатита является алкоголь, но особенно опасно одновременное употребление алкогольных напитков и жареной, жирной, богатой протеинами пищи (наш любимый «шашлычок под коньячок»). Примечательно, что совершенно необязательно для развития хронического панкреатита долгие годы употреблять алкоголь с жареным мясом – в некоторых случаях достаточно одного такого злоупотребления, чтобы воспалительный процесс в поджелудочной железе развился.

На втором месте по частоте диагностирования находятся вторичные панкреатиты – они развиваются на фоне других заболеваний органов пищеварительной системы. Например, воспалительный процесс в поджелудочной железе может развиться на фоне желудка, .

Кроме этого, к развитию хронического панкреатита могут привести:

• , вирусный гепатит, паротит и любые инфекционные заболевания;
• узелковый периартериит, атеросклероз аорты и другие нарушения кровообращения;
• отягощенная наследственность;

Отдельно стоит упомянуть о так называемом идиопатическом панкреатите – воспалительный процесс, этиология которого не может быть выяснена даже после полноценного обследования.

Симптомы хронического панкреатита

Рассматриваемое заболевание протекает в 4 стадии – для каждой из них присущи определенные симптомы, которые могут стать поводом к дифференциации хронического панкреатита.

1 стадия

Пациент предъявляет жалобы на боли в животе, которые имеют локализацию полумесяца: левое подреберье, область эпигастрия, правое подреберье. В некоторых случаях могут присутствовать опоясывающие боли, когда к указанным местам распространения болевого синдрома присоединяется поясница.

Никаких функциональных нарушений не отмечается, кроме боли пациент вообще ничего не отмечает. Примечательно, что характерный болевой синдром появляется примерно через 30 минут после употребления пищи.

2 стадия

На фоне регулярно появляющихся болей развивается два вида недостаточности:

• эзокринная – повышенное газообразование, вздутие живота, нарушения стула (поносы), при лабораторном исследовании кала выявляется снижение эластазы, «жирный» кал;
• эндокринная – толерантность к глюкозе снижается, может развиться сахарный диабет.

3 стадия

Развивается и эзокринная, и эндокринная недостаточности одновременно. Особенность этой стадии течения хронического панкреатита заключается в снижении интенсивности болевого синдрома, в появлении болей не через 30 минут после еды, а минимум через 2 часа. Какой-то определенной локализации у болей нет.

4 стадия

Функциональные нарушения поджелудочной железы ярко выражены, боли практически отсутствуют.

Хронический панкреатит протекает с чередованием стадии ремиссии и обострения. Если начинается обострение рассматриваемого заболевания, то боль будет достаточно сильной, может присутствовать тошнота и рвота, после которой облегчение пациент не испытывает. Поносы и повышение уровня глюкозы в крови проявляются исключительно в моменты обострения, если хронический панкреатит протекает на начальных стадиях.

Период обострения – чем помочь себе в домашних условиях

В некоторых случаях при обострении хронического панкреатита целесообразно обратиться за профессиональной медицинской помощью – врачи смогут с помощью широкой линейки лекарственных препаратов быстро снять болевой синдром и предотвратить развитие обезвоживания организма при многократных рвоте и поноса. Но многие больные, у которых уже ранее был диагностирован хронический панкреатит, предпочитают помогать себе сами в домашних условиях – например, если интенсивность боли не большая, а рвота и понос случились однократно.

Что можно сделать в домашних условиях при обострении хронического панкреатита:

1. В первые сутки приступа нужно отказаться от употребления любой пищи. Разрешается пить минеральную воду без газа, отвар из шиповника каждые 15-20 минут по несколько глотков.
2. На второй день, если почувствовали облегчение, можно вводить в рацион питания паровые котлеты или мясное суфле, картофельное/овощное пюре без сливочного масла, протертые супы на втором курином бульоне.
3. Последующие дни – в меню добавляется творог, печеные яблоки или груши, кисломолочные продукты, фруктово-ягодные компоты или кисели.

Обратите внимание: из меню следует исключить жареные, копченые, жирные, острые продукты. Причем, такого диетического рациона следует придерживаться минимум 30 дней, еще лучше – 60 дней.

1. Если во время обострения присутствуют тошнота и рвота, то целесообразно принимать Церукал или Мотилиум по 1 таблетке 3 раза в сутки.
2. Для уменьшения болевого синдрома рекомендуется:

• Омепразол или Фамотидин – эти лекарственные препараты способствуют снижению концентрации соляной кислоты в желудочном соке;
• Панкреатин или Креол – происходит понижение уровня выделения ферментов поджелудочной железой, обеспечивается функциональный покой органу;
• спазмолитики – Но-шпа или Дюспаталин, если хронический панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Обратите внимание: все рекомендации по употреблению указанных лекарственных средств общие, для каждого отдельного случая врач должен подбирать и непосредственно препарат, и его дозировку, и продолжительность терапии. Если обострение хронического панкреатита произошло впервые, то целесообразно обратиться за медицинской помощью.

Период ремиссии – что можно предпринять в домашних условиях

После того, как период обострения закончился, больной не должен «расслабляться» - понадобится придерживаться определенных правил, чтобы предотвратить развитие нового приступа.

1. Из рациона нужно полностью исключить алкогольные напитки. Но даже если обстоятельство вынуждают выпить, то пусть это будет алкоголь в небольших количествах и без тяжелых закусок – сало и колбаска под стопочку-другую водочки наверняка приведут к обострению рассматриваемого заболевания.
2. Составить рациональное, правильное меню – нет нужды всю оставшуюся жизнь употреблять исключительно паровые котлеты и протертые супчики, достаточно лишь принимать пищу в малых количествах, но часто.
3. Избавиться от привычки принимать лекарственные препараты при первых появлениях простуды или острой респираторно-вирусной инфекции – неконтролируемый прием Тетрациклина, Бисептола и некоторых других лекарственных средств может привести к обострению хронического панкреатита.
4. Пройти лечение тех заболеваний, которые могут являться провокатором для развития панкреатита – например, вылечить под контролем врачей язвенную болезнь желудка, удалить камни из желчного пузыря и так далее.

Обратите внимание: в некоторых случаях у больных могут наблюдаться признаки экзогенной недостаточности даже в период ремиссии – человек худеет, у него постоянно понос, присутствует «жирный» кал. Врачи наверняка назначат пожизненный прием специфических ферментных препаратов – например, Креон.

Не помешает в период ремиссии использовать для улучшения состояния и рецепты из категории «народная медицина». Например, наиболее распространенным и эффективным лекарством станет отвар из травяного сбора:

• по 3 части семян укропа и листьев мяты перечной;
• по 2 части цветов бессмертника и плодов боярышника;
• 1 часть цветков ромашки лекарственной.

Все исходное сырье смешать, залить водой так, чтобы она полностью покрывала травы и нагреть на водяной бане в течение 7-10 минут. Далее отвар должен 2 часа настояться в закрытой посуде. Принимать данное средство нужно по ½ стакана трижды в день за 20-30 минут до приема пищи.

В период ремиссии врачи могут порекомендовать посещение санаторно-курортного комплекса – отлично помогают бальнеологические процедуры, неплохо сказывается на здоровье больного с диагнозом хронический панкреатит и употребление минеральных вод по специальному графику.

Хронический панкреатит – заболевание, которое подразумевает длительное лечение, и продолжительное соблюдение некоторых правил питания. Если игнорировать вышеуказанные рекомендации от специалистов, то рассматриваемое заболевание может привести к развитию тяжелых осложнений, вплоть до панкреонекроза. Но с другой стороны, если соблюдать все назначения лечащего врача, то удается добиться устойчивой ремиссии – обычный ритм жизни практически не меняется.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории